【前沿技术】腹腔镜手术治疗腹主动脉瘤的现状和展望
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随着20世纪90年代腹腔镜技术被用于腹主动脉瘤治疗，其短中期效果得到越来越多的血管外科医生的肯定。其微创、术后快速恢复及确切的短中期效果等优点使其成为继传统开腹手术和经皮腔内支架置入术后的第三种治疗方法。
目前腹主动脉瘤的腔镜治疗可分为全腹腔镜腹主动脉瘤手术、腹腔镜辅助腹主动脉瘤手术、手助腹主动脉瘤手术、腔镜联合腔内治疗、腔镜下机器人辅助腹主动脉瘤手术等。下面分别介绍上述方法。
1.全腹腔镜腹主动脉瘤手术(total laparoscopic surgery)
图1 腔镜器械进入部位示意图
1999年Jobe首先报道了全腹腔镜腹主动脉瘤手术[3]。如图1腹腔镜器械常用的进入操作面的部位共有5个[1]。
图2-6为国内1例完全腹腔镜主动脉瘤切除术的照片[4]。
图2.术前MRA：肾下腹主动脉瘤；
图3.三孔发套管针(trocar)位置；
图4.显露腹主动脉瘤；
图5.人工血管吻合后开放血管；
图6.术后MRA：人工血管吻合通畅
全腹腔镜腹主动脉瘤手术基本的程序：首先采用左侧腹壁腹腔镜操作切口长约37.5px，用手指分离侧腹壁肌群，进入左侧腹膜后，置入气囊分离器，充气后可以发现左侧输尿管，并作为识别腹膜后间隙以及寻找左侧髂动脉的标志，然后撤出气囊，充入CO2直到腹膜后腔隙压力达到15mmHg。通过输尿管可以辨认左侧髂总动脉的位置。左侧腹膜后径路易于显露左肾，牵引游离的左肾便于显露左肾动脉，沿左肾动脉向近端显露腹主动脉瘤颈，游离50px瘤颈即可以考虑控制并足够近端血管吻合空间。瘤颈部位的牵引有助于显露肾下腰动脉，每一对腰动脉以及肠系膜下动脉均可以用钛夹夹闭。腹腔镜下的腹主动脉瘤体切除和瘤壁包裹法基本同常规手术。
2.腔镜辅助腹主动脉瘤手术(laparoscopically assisted)
先在腹腔镜下行腹主动脉瘤分离，之后腹部做一纵切口，直视下完成人工血管旁路手术。
优势：此法由于腔镜的运用，可使主动脉分离精细、安全，腰动脉结扎完全，同时避免了腔镜下动脉吻合的困难。
3.手助腹腔镜腹主动脉置换术(hand-assisted laparoscopicsurgery, HALS)
经腹途径在脐上或下做一长约150px横行切口，置人特殊装置(如HandPort，Omniport等，见图3)作为辅助手通路，辅助系统由充气底座、袖套和塑料手镯组成，充气底座卡于切口上，与手镯一同起密封作用，之后建立气腹，由手辅助下完成动脉瘤旷置和人工血管旁路术。
图3Handport装置
优势：此法联合了腹腔镜和开腹手术的优点，由于有手的加入，使得术者可以直接触摸动脉瘤颈、判断动脉壁钙化情况，同时对于术中小肠袢的动态牵拉、意外出血的控制有极大帮助，在动脉瘤分离、吻合时能帮助空间定位。由于切口取在下腹正中，从而大大降低了术后呼吸系统并发症。
４.腹腔镜手术联合EVAR
①腹腔镜技术处理EVAR术后Ⅱ型内漏。Ⅱ型内漏主要是由肠系膜下动脉、腰动脉等分支血管血液返流引起的内漏。腹腔镜辅助解决Ⅱ型内漏问题，同样采用左侧腹膜外径路，引入腹腔镜器后，先游离并夹闭左侧腰动脉和肠系膜下动脉，然后游离瘤体并提起瘤体，从瘤体底部显露并夹闭右侧腰动脉，这一方法被称为“围裙”技术。
②腹腔镜技术预防EVAR术后Ⅰ型内漏和移位。在移植物近端锚定区采用3-0无创尼龙线在瘤颈部位间断缝合数针，目的是固定移植物近端，以消除I型内漏和防止移植物滑动。腹腔镜辅助法在解决内漏问题时，通常还在瘤腔上切小口取栓，其理论依据是瘤腔内血栓中有巨噬细胞，可通过释放氧自由基降解瘤壁组织，因而应予取出，但瘤腔内血栓的存在，对瘤壁组织承受的负荷具有缓冲作用，故瘤腔内血栓应是否取出，还值得讨论。
③腹腔镜技术增加EVAR锚钉区。腹腔镜下缝合技术或捆绑术可以增大瘤颈锚定区域，使支架固定在主动脉壁上，避免瘤颈扩张及发生支架移位
④使用腹腔镜技术将血栓清除可增强移植物和血管的相容性。
5.机器人辅助腹主动脉瘤手术
由于腹腔镜下血管吻合具有较高难度，严重限制了大规模开展，而机器人无疑克服了此弱点。 Kolvenbach于2004年报道了50例全腹腔镜腹主动脉瘤手术，其中10例为机器人(davinci robotic surgical system，达芬奇手术机器人)辅助腹主动脉瘤手术。机器人组动脉吻合时间显著缩短(由平均52min缩短到平均40min)。Stadler于 2006年报道了30例机器人辅助主-髂动脉重建手术，相比无机器人辅助的全腹腔镜手术动脉吻合时间由平均69min降低到平均27min。以上报道均证明了机器人辅助腹主动脉瘤手术的技术可行性。
小结
在主-髂动脉闭塞疾病中，开放主－股动脉人工血管转流术已经证实优于血管腔内支架治疗。TASC指南推荐复杂的髂动脉疾病(D型)和血管腔内治疗失败的时候行开放手术。腹腔镜主－股动脉转流术远期通畅率、术后并发症与开放主－股动脉转流术相同，但是腹腔镜手术具有创伤更小和恢复较快的优点。
相比较小切口开腹手术及腹腔镜辅助手术，接受完全腹腔镜手术的患者可以减少痛苦和卧床时间；能降低肺部并发症；由于较少使用镇痛剂，患者肠蠕动恢复也快。接受开放手术的主动脉患者切口疝发生率高达10％~15％，正中小切口和标准的腹部切口主动脉手术的切口疝发生率基本相同。但是接受腹腔镜主动脉手术的患者戳孔疝发生率仅为3.9％[2]。
一种潜在腹腔镜技术在血管外科中的应用，就是结合腹腔镜手术改变瘤体形态，便于腔内支架的治疗，预防瘤颈扩张和术后支架移位。这样可以节省额外的腔内治疗费用。
腹腔镜手术学习曲线至少需要25—30例。腹腔镜血管外科手术缺乏随机对照研究，故较难来评价成本-效益比。目前没有随机对照研究来证实腹腔镜血管外科手术与开放手术和血管腔内治疗相比，是否像术者所宣称的那样微创和效果确切。目前而言，腹腔镜手术在血管外科中广泛使用是不现实的。但是腹腔镜手术与血管腔内治疗相比具有费用低、疗效确切、术后无须终身接受影像学随访等优势。新的腹腔镜器械和技术若能使体内缝合、止血、血管阻断等技术变得更容易。将有助于腹腔镜手术在血管外科中的推广。
【参考文献】
[1]何菊, 汪忠镐.腹腔镜辅助下的腹主动脉瘤手术与传统手术的对比.中华普通外科杂志.2006(21):156-158.
[2]Ralf R．Kolvenbaeh, 朱越锋.腹腔镜手术治疗腹主动脉瘤的现状及展望.中国微创外科杂志.2011(11):35-37.
[3]田剑峰, 朱越锋, 沈来根. 腹主动脉瘤的腔镜治疗.国际外科学杂志.2007(34):492-494.
[4]许军,关英辉,殷和良,等.完全腹腔镜腹主动脉瘤切除术1例报告.中国微创外科杂志.2011(11):1025-1038.
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