胸片中不可忽略的关键诊断(上)

胸片是医院和急诊科最常用的影像学检查方法。虽然放射科医生负责影像学检查的最后报告，但很多胸片首先是由非放射科医生判读。所有医生都应当能够快速准确地鉴别多种关键发现，以便确定患者是否需要接受紧急治疗。图1是一名大量气腹的患者，肝脏和脾脏外缘清晰。

图1

一旦气体进入到脏层和壁层胸膜之间的胸膜腔即造成气胸。原发性自发性气胸患者没有任何基础肺部疾病，也没有诱发因素，而继发性自发性气胸患者有基础肺实质疾病（如 慢阻肺 或 肺间质纤维化）。在胸片上，气胸表现为一条不连续的阴影线，其外侧没有肺纹理（图2箭头）。气胸好发于肺尖，即肺的非重力依赖区域。然而，在平卧位胸片中，气胸可能位于肺底或前内侧。对比吸气相与呼气相的胸片可能有助于诊断。

图2

张力性气胸指胸膜腔内蓄积的气体造成正压。当受损肺组织形成单向活瓣，造成气体只能进入而无法离开胸膜腔，即产生张力性气胸。根据临床表现做出张力性气胸的诊断，包括气管向对侧移位，同侧叩诊过清音，同侧呼吸音降低，颈静脉充盈以及低灌注。典型的影像学表现包括同侧肺塌陷（图3白色箭头）伴肋间隙增宽，以及纵隔向对侧移位（图3红色箭头）。如果张力性气胸发生在左侧，则左侧膈肌降低；若发生在右侧，肝脏的影响限制了膈肌的降低。

图3

纵隔积气指纵隔结构中存在游离气体。纵隔积气最常见于食道或邻近肺泡创伤或医源性损伤。在胸片上游离气体可能勾勒出解剖结构。常见表现包括勾勒心影的透 X 光细线（图4白色箭头），纵隔内纵向走行的气体，支气管壁双影征，或右侧肺动脉周围透光区域（即“动脉周围戒指征”）。在侧位胸片上胸骨后区域最容易发现气体征象。纵隔积气的气体位置是固定的，不会移至最高点。

图4

气道异物最常见于儿科患者。异物最常见于右侧支气管主干，这是由于右侧支气管位置偏向后侧，与主气管形成的角度较小，且直径较粗。异物密度决定其在胸片上是否容易发现。如果异物造成部分梗阻，可以出现局灶性过度充盈；如果为完全梗阻，则可出现肺不张，这些是气道异物的间接征象。图5显示嵌在一名儿童右侧主支气管的耳环。

图5

气腹指腹腔内气体，最常见原因为腹腔脏器穿孔。气体将蓄积在腹腔的重力非依赖区域。若为直立位胸片，气体将会在肝脏、脾脏和肠管与膈肌之间形成黑色的半月形（图6箭头所示）。为保证气体移动充分，在拍片前患者应保持直立位至少5分钟。有时，X 片中可见 Rigler 征，即双壁征（为肠壁内外气体形成的征象）。

图6

心包腔内液体蓄积可造成心包积液。心包积液的典型胸片表现为心影增大，即所谓烧瓶状心脏。如图7。但是，如果液体迅速蓄积，心脏增大可不明显。其他表现包括胸腔积液，偶尔可见心包钙化。

图7

医脉通编译自：Critical Chest Radiographs: Can't-Miss Diagnoses.Medscape.2016