2015年考点--儿科

儿科

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考点速记 儿科学

1 绪论

围生期：妊娠28周到产后1周。

新生儿期：出生后脐带结扎到生后28天。

青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止生长

的时期。女（11、12~17、18），男（13、14~18、20）。

2 生长发育

小儿生长发育的一般规律：

　由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。

1、体重增长 出生后一周：生理性体重下降

前半年：600~800g/月 前3月：700~800 g/月

后3月：500~600 g/月

后半年：300~400 g/月

3、胸围：出生时胸围比头围小1~2cm，约32cm；一周岁时头围和胸围相等为46cm；以后则超过头围。

4、前囟门：12~18月闭合。

闭合过早：见于头小畸形

闭合过晚：见于佝偻病、克汀病、脑积水。

前囟饱满：见于脑膜炎、脑积水。

前囟凹陷：见于脱水或极度消瘦患儿。

后囟门：6~8周闭合。

5、腕骨骨化中心 ： 共10个，10岁出齐。

2~9岁的数目为：岁数＋1。

6、牙齿 ： 2岁以内乳牙数目=月龄―4～6。

7、克氏征（＋）——3~4月以前正常。

巴氏征（＋）——2岁以前正常。

小儿出现的第一个条件反射：吸吮反射（生后2周出现）。

8、2个月——抬头。

6个月——独坐一会。

7个月——会翻身，独坐很久，喊“爸爸、妈妈”。

9个月——试独站，能听懂“再见”，不能模仿成人的动作，但看到熟人会伸手要人抱。

1~1.5岁——能说出物品和自己的名字，认识身体的部位

9、克汀病 ： 身材矮小，智力低下，不成比例，上身大于下身。

10、身长中点 2岁——脐下

6岁——脐和耻骨联合上缘之间

12岁——耻骨联合上缘

3 儿童保健

卡介苗 生后2天~2月（﹥2月首次接种前需作结核菌素试验）

乙肝 0、1、6月

　　脊髓灰质炎 生后2、3、4月

白百破 生后3、4、5月

麻疹 生后8月

　　　4 营养性疾病

1、测量皮下脂肪厚度的部位——锁骨中线平脐处

皮下脂肪消减顺序：腹部—躯干—臀部—四肢—面颊

2、营养不良 消瘦—缺乏能量

水肿—缺乏蛋白质

皮下脂肪厚度 轻度：0.8~0.4（cm）

中度：0.4以下 (cm)

重度：消失

营养不良最先出现的症状——体重不增。

重症营养不良的体液改变：总液体量增多，细胞外液呈低渗性。

3、维生素D缺乏性佝偻病

人体维生素D的主要来源：皮肤合成的内源性D3

病因：①日光照射不足：冬春季易发病。

②维生素D摄入不足。

③食物中钙磷比例不当：人工喂养者易发病。

④维生素D需要量增加：生长过快。

⑤疾病或药物的影响导致1.25–（OH）2D3不足。

　　临床表现

初期：主要表现为神经兴奋性增高：易激惹，烦躁，睡眠不安，夜

惊。枕秃。无明显骨骼改变，X线大致正常。

激期：骨骼改变 ①颅骨软化：多见于3~6月婴儿。

②方颅：多见于7~8月以上婴儿。

③前囟增大及闭合延迟.

④出牙延迟.

胸廓 ①肋骨串珠（好发于1岁左右，因骨样堆积所致，在肋骨和肋软骨交界处，可看到钝圆形隆起，以7~10肋最明显。）

②肋膈沟

③鸡胸或漏斗胸

四肢 ①腕踝畸形：手镯或脚镯

②O形腿或X形腿

生化检查：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高。

骨骺软骨盘增宽。

X线：临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。

恢复期：X线：临时钙化带重新出现。

治疗：口服维生素D

4、维生素D缺乏性手足抽搐症

临床表现：①惊厥。

②手足抽搐：幼儿和儿童期的典型表现。

③喉痉挛。

　　　　　　　④隐性体征 面神经征、腓反射、陶瑟征。

面神经征：用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑和口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性。

治疗：止惊——补钙——维生素D

止惊：，水合氯醛

补钙：10％葡萄糖酸钙5~10ml ，加入到生理盐水或葡萄糖稀释，缓慢静脉注射。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2~3

次。

小结：发病机制 佝偻病——甲状旁腺代偿功能升高。

VD缺乏性佝偻病——甲状旁腺功能不足。

5、体重6kg ——每日8％糖牛奶量660ml，水240ml

蛋白质 脂肪 糖

　　﹤4岁 15％ 35％ 50％

﹥4岁 10％ 30％ 60％

5 新生儿和新生儿疾病

1、足月儿： 胎龄﹥37周，﹤42周

早产儿： 胎龄﹤37周

过期产儿：胎龄﹥42周

2、新生儿： 指脐带结扎到生后28天婴儿

通过胎盘的免疫球蛋白—IgG

出生后抱至母亲给予吸吮的时间：生后半小时

足月儿 出生体重：2500~4000g

出生后第1小时内呼吸率：60~80次/分

睡眠时平均心率：120次/分

血压：9.3/6.7kPa(70/50mmHg)

3、新生儿神经系统反射：

原始反射——觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。

病理反射——克氏征、巴氏征均阳性。

腹壁反射、提睾反射不稳定。

4、新生儿消化系统

下食管括约肌压力低

胃底发育差，呈水平位

幽门括约肌发达——溢奶

肠壁较薄，通透性高，利于吸收母乳中的免疫球蛋白

5、新生儿胎便

　　　生后24h内排出，2~3天排完

由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及胆汁组成，呈墨绿色

6、新生儿黄疸

生理性黄疸：生后2~5天出现，

　　　　　　足月儿14天消退，早产儿3~4周消退

　　　　　　血清胆红素水平 足月儿﹤221μmol/L

　　　　　　 早产儿﹤257μmol/L

　　病理性黄疸：生后24h内出现

持续时间长，足月儿大于2周，早产儿大于4周黄疸退而复现

　　　　　　血清胆红素水平 足月儿﹥221μmol/L

　　　　　　 早产儿﹥257μmol/L

　　　　　　血清结核胆红素﹥25μmol/L

母乳性黄疸：生后3~8天出现

胆红素在停止哺乳3~5天后即下降

继续哺乳1~4月胆红素亦可降至正常。

　　　　不影响生长发育，患儿胃纳良好，体重增加正常。

新生儿黄疸的加重因素：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。

7、新生儿溶血病：

　　　　ABO溶血：指母亲为O型，婴儿为A或B型

临床表现：胎儿水肿

黄疸：生后24小时内出现（Rh溶血）

　　　　　　　　　生后2~3天（ABO溶血）。

贫血：程度不一。

胆红素脑病（核黄疸）：生后2~7天出现。

诊断：ABO溶血：血型抗体（游离―释放试验）阳性

Rh溶血 ：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性

治疗：产后治疗：光照疗法常用（光照12~24小时）

第一关（生后1天内）：立即用压缩红细胞换血，以改善胎儿水肿，禁用白蛋白（清蛋白）以免加重血容量、加重心衰。

第二关（2~7天）：降低胆红素，防止胆红素脑病。（光照疗法）

　　第三关（2周~2月）：纠正贫血。

　ABO溶血换血时最适合的血液：O型血细胞和AB型血浆

8、新生儿缺氧缺血性脑病

症状：嗜睡，肌张力减退，瞳孔缩小，惊厥

　　　　　轻度：出生24小时内症状最明显

　　　中度：出生24~72小时最明显

　　　重度：出生至72小时或以上症状最明显

　　　治疗：控制惊厥首选—（20mg /kg）

　　　新生儿缺氧缺血性脑病多见于足月儿

　　　新生儿缺氧缺血性脑病所致的颅内出血多见于早产儿

9、新生儿败血症

病原菌：葡萄球菌（我国）

感染途径：产后感染最常见。

早发型：生后1周尤其3天内发病

迟发型：出生7天后发病

10、新生儿窒息

　　新生儿Apgar评分（生后1分钟内）

呼吸 心率 皮肤颜色 肌张力 弹足底

（次/分）

0分 无 无 青紫或苍白 松弛 无反应

1分 慢，不规则 ﹤100 体红，四肢青紫 四肢略屈曲 皱眉

2分 正常，哭声响 ﹥100 全身红 四肢活动 哭，喷嚏

新生儿窒息 轻度：评分为4~7分

　　　 重度：评分为0~3分

治疗：新生儿窒息复苏

保暖，用温热干毛巾擦干头部及全身。

摆好体位，肩部垫高，使颈部微伸仰。

立即吸干呼吸道黏液——最重要

触觉刺激：拍打足底和摩擦后背，促使呼吸出现。

如心率小于80次/分时，可胸外心脏按压30秒。

11、新生儿常见的特殊生理状态

生理性黄疸、上皮珠和“马牙”、乳腺肿大、假月经。

　　　　　　　　6 遗传性疾病

1、21–三体综合征（先天愚型或Down综合征）

　　常染色体畸变

临床表现：智力低下，身材矮小，眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻梁低平，舌常伸出口外，流涎多。韧带松弛，通贯手。

诊断：染色体检查

　　核型：标准型 47，XX(或XY)，+21

　　 易位型 D/G易位 46，XX(或XY)，–14，＋t (14q21q)

G/G易位 46，XX（或XY），–21，+t (21q 21q) 或 46，XX（或XY），–22，+ t (21q 22q)

　　发病率：母亲D/G易位 每一胎10％风险率

　　 父亲D/G易位 每一胎4％风险率

　　 大多数G/G易位为散发，父母核型大多正常

　　 母亲21/21易位 下一代100％发病

2、苯丙酮尿症 常染色体隐性遗传病

病因 因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶

临床表现 生后3~6个月出现症状。智力发育落后为主，可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、

腱反射亢进。

尿有鼠尿臭。尿三氯化铁试验阳性。

治疗 低苯丙氨酸饮食 每日30~50mg/kg适量给予

7 免疫性疾病

1、T细胞免疫（细胞免疫）

　　　　　　　胸腺 3~4岁时胸腺影在X线上消失，

　　　　　　　　　　　　青春期后胸腺开始萎缩。

　　　　　　　T细胞

　　　　　　　细胞因子 干扰素 肿瘤坏死因子

　　B细胞免疫（体液免疫）

　　 骨髓和淋巴结

　　 B细胞

　　 免疫球蛋白 唯一能通过胎盘的：IgG

　　 IgA含量增高提示宫内感染的可能。

2、免疫缺陷病

（1）抗体缺陷病 发病率最高

①X连锁无丙种球蛋白血症：常见各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、疖。扁桃体和外周淋巴结发育不良。

②选择性IgA缺陷：反复呼吸道感染，伴有自身免疫性疾病（SLE、类风湿性关节炎）和过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎）

　　 体液免疫缺陷的检测 血清免疫球蛋白测定

　　 白喉毒素试验

　　 同族血型凝集素测定

　　 淋巴结活检，查找浆细胞

（2）细胞免疫缺陷病

　　胸腺发育不全：生后不久出现不易纠正的低钙抽搐，常伴有畸形，如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育

不良、耳位低等。

　　　　细胞免疫的实验室检查 结核菌素试验（–）

　　 植物血凝素（–）

　　 末梢血淋巴细胞﹤1.5×109/L

　　 L淋巴细胞转化率﹤60％

　　 皮肤迟发型超敏反应（–）

治疗：输血—只能输经X照射过的血，不能输新鲜血。否则易发生移植物抗宿主反应。

（3）抗体和细胞免疫联合缺陷病

3、小儿扁桃体发育规律

2岁后扁桃体增大，6~7岁达到顶峰。

4、发病率最高的原发性免疫缺陷病——抗体缺陷病。

选择性IgA缺陷禁忌输血或血制品。

支气管哮喘

1、诊断标准 喘息发作≥3次

肺部出现哮鸣音

喘息症状突然发作

其他特异性病史

一、二级亲属中有哮喘

2、咳嗽变异性哮喘诊断标准

咳嗽持续或反复发作﹥1个月

　　　　　常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重

　　 临床无感染征象，长期抗生素治疗无效

　　 支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（诊断本病的基本条件）

　　 有个人或家庭过敏史

怀疑支气管哮喘患者——查外周血嗜酸性粒细胞计数有助于诊断。

急性风湿热

病原菌——A组乙型溶血性链球菌

　临床表现

　 主要表现 心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、

　　　　　　　　　皮下结节

次要表现 发热、关节痛、风湿热病史

血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高

PR间期延长

（分项简述）

心肌炎 体征：心动过速，心脏增大，心音减弱，奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音

心电图：I度房室传导阻滞，ST段下移，T波平坦或倒置。

心包炎 体征：一般积液量少，临床很难发现，有时可听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积

液体征。

X线：心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位时心腰部增宽，立位时阴影又变窄。

心电图：早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置

　　　　风湿性心脏炎最常受累的是——二尖瓣

　　　　风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间——半年

　　　　风湿性二尖瓣狭窄形成时间——2年

　　　 风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察——半年～2年

关节炎 游走性多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。

环形红斑 多见于躯干及四肢近端，

　呈环形或半环形，中心苍白，

　红斑出现快，数小时或1~2天内消失，

　消退后不留痕迹。

舞蹈病 多见于女性患者

以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动

兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失

病程呈自限性

实验室检查

　　　血沉增快——风湿活动的重要标志

　　　C反应蛋白——提示风湿活动

抗链O增高——只能说明近期有过链球菌感染，20％抗O不增高。

　　　急性风湿热抗链O：链球菌感染后1周增高，持续2月下降。

治疗 休息 风湿热——至少休息2周

风湿热＋心脏炎——绝对卧床休息4周。

风湿热＋心衰——心功能恢复后3~4周方能起床活动。

消除链球菌治疗 青霉素 疗程不少于2周

抗风湿治疗 肾上腺皮质激素 疗程8~12周

单纯风湿热——阿司匹林 （疗程4~8周）

风湿性＋心肌炎——肾上腺皮质激素（首选）（强的松或地塞米松）

风湿热＋心功能不全——洋地黄给1/3~1/2

风湿热＋心衰—— 禁用洋地黄（防止洋地黄中毒）

吸氧、利尿、低盐饮食

风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。

链球菌感染证据

近期猩红热

咽培养A组β溶血性链球菌（＋）

抗链球菌抗体滴度升高（抗链O﹥500u）

风湿热活动性判定：具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状

以及血沉快、CRP阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R间期延长。

8 感染性疾病

　　　　　　　　　　　　　麻疹

以发热、上呼吸道炎症、麻疹黏膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹为特征。

流行病学：麻疹患者为唯一的传染源。接触麻疹后7天到出疹后5天均具有传染性。病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中，

通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。

临床表现：眼结膜充血、畏光、流泪。红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干和上肢，

第3天到达下肢和足部。

预防：1、控制传染源 一般病人隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至10天。接触麻疹易感者检疫观察3周。

　　　2、被动免疫 接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白

3、主动免疫 减毒活疫苗

风疹

　　　临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。

典型临床表现：枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，持续1月左右， 散在斑丘疹，开始在面部，24小时遍及颈、躯干、手臂，最后

至足底。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时3天。

预防：隔离期——出疹后5天。

幼儿急疹

发热3~5天，热退后出疹

红色斑丘疹，以躯干、颈部、上肢较多

皮疹间有正常皮肤

猩红热

病原菌：A族溶血性链球菌

临床表现 前驱期：发热，咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显，有脓性分泌物。草莓舌，颈及颌下淋巴结肿大并有压痛。

出疹期：皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常24小时布满全身。细小丘疹，压之苍白，帕氏线。

恢复期：情况好转，体温降至正常，皮疹按出现顺序消退。

治疗： 首选青霉素。

预防：隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。

脊髓灰质炎（小儿麻痹症）

流行病学：人是唯一宿主。隐性感染和轻症患者是主要的传染源。以粪―口途径传播。发病前3~5天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及

粪便内排出病毒。

脊髓型特点：迟缓性、不对称性瘫痪，无感觉障碍

腱反射消失，肌张力减退，

下肢及大肌群比上肢及小肌群更易受累。

典型临床过程

潜伏期—前驱期—瘫痪前期—瘫痪期—恢复期—后遗症期

隔离期：至少40天。

中毒性细菌性痢疾

病原菌：痢疾杆菌

发病机制 ①个体反应性 本病多见于营养状况较好、体格健壮的2~7岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。

②细菌毒素的作用：痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。

临床表现 起病急骤，高热可大于40℃，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷。无腹痛或腹泻。

类型 休克型 吐咖啡样物

脑型

混合型

诊断 大便常规

　　　9 结核病

主要传播途径——呼吸道

主要传染源——结核菌涂片阳性病人

结核是细胞免疫，属Ⅳ型变态反应

结核菌素试验（OT试验）

小儿受结核感染4~8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。

方法：PPD注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，48~72小时观测结果。直径 ﹤5mm –

5~9mm ＋

10~19mm ＋＋

20mm 以上或有水疱、坏死 ＋＋＋ 强阳性

临床意义：＋——曾接种过卡介苗，人工免疫所致

受过结核感染

1岁以下提示体内有新的结核病灶

＋＋＋——体内有活动性结核病

两年内阴性变阳性或直径由小于10mm到大于10mm，且增加幅度大于6mm——提示新近有感染。

阴性反应：未感染过结核

结核变态反应前期

假阴性反应

技术误差或所用结核菌素已失效

预防麻疹对预防结核病有较大意义。

抗结核的首选药和必选药——异烟肼

结核病预防性化疗的疗程：6~9月

原发性肺结核

为小儿时期患结核病最常见的类型

典型的原发综合征：呈“双极”病变，典型哑铃“双极影”

压迫症状 淋巴结肿大压迫气管分叉处——痉挛性咳嗽

压迫支气管使其部分阻塞时——喘鸣

压迫喉返神经——声嘶

压迫静脉——颈静脉怒张

结核性脑膜炎

病理改变：脑底改变最明显

临床表现 早期（前驱期）小儿性格改变：少动、喜哭、易怒

中期（脑膜刺激期）前囟膨隆（主要特征）。头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。颅神经

障碍（主要为面神经）

晚期（昏迷期） 昏迷、半昏迷，嗜睡，频繁惊厥

脑脊液检查 毛玻璃样，静置后有薄膜形成

涂片检查结核菌检出率高

糖和氯化物降低同时降低（结核性脑膜炎典型表现）

　　　　　　蛋白升高。

诊断 脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成，涂片结核杆菌（＋）（确诊）

胸部X线 （很重要）

治疗：肾上腺皮质激素（强的松） 疗程8~12周

原发综合征 首选：异烟肼＋利福平＋链霉素

肺门淋巴结肿大 首选：异烟肼＋利福平

结脑强化治疗 异烟肼＋利福平＋链霉素＋乙胺丁醇

强的松作用：抑制炎症渗出，减轻脑水肿

降低颅内压，防止脑室粘连

链霉素：听神经损害，半效杀菌剂，杀死碱性结核菌

吡嗪酰胺：肝损害、关节痛，半效杀菌剂，杀死酸性结核菌

不典型结脑的首发症状——惊厥

10 消化系统疾病

解剖特点：小儿食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶，再加上幽门紧张度

高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期呕吐的原因。小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，黏膜下

组织松弛，固定性差，易发生肠扭转和肠套叠。

小儿腹泻

病原菌 产毒性大肠杆菌——最常见，不造成肠黏膜损伤。

轮状病毒——秋冬季腹泻的最常见病原。

脱水 轻度 中度 重度

失水量 50 ml/kg 50~100 ml/kg 100~120 ml/kg

前囟凹陷 稍凹 明显凹陷 深凹

皮肤弹性 尚可 较差 极差

口腔黏膜 稍干 干燥 苍白 干燥 发灰

泪 有 泪少 无泪

尿量 稍少 明显少 极少，无尿

四肢 温暖 稍凉 厥冷

腹泻轻型和重型区别——重型有水、电解质紊乱。

重度腹泻的诊断依据——外周循环衰竭

小儿腹泻轻度酸中毒时，早期诊断——血气分析（症状不明显）

低血钾——腹胀，肠鸣音消失，四肢肌力低下，腱反射减弱或消失。

1、第一天补液

　　补液原则 高渗性脱水——1/3张含钠液（1：2）

等渗性脱水——1/2张含钠液 （2：3：1）

低渗性脱水——2/3张含钠液 （4：3：2）

不能测血钠时——1/2张含钠液

重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭——2：1等张含钠液

0.9%氯化钠 5％葡萄糖 1.4％碳酸氢钠或1.97％乳酸钠

2 ： 3 ： 1 （1/2张） 含钠液

　　　补液量 轻度脱水——90~120ml/kg

中度脱水——120~150ml/kg

重度脱水——150~180ml/kg

输液速度 前8~12小时 每小时8~10ml/kg

脱水纠正后于12~16小时补完，每小时5ml/kg

2、小儿腹泻补钾

见尿后补钾，10％氯化钾，一般每日3~4mmol/kg，缺钾明显者4~6 mmol/kg，一般持续4~6天。

3、生理性腹泻 多见于6月以内婴儿

外观虚胖、湿疹

除大便增多外无其他症状

食欲好，不影响发育

4、大便呈水样或蛋花汤样，有黏液但无脓血——考虑病毒感染

5、高渗性脱水——极度口渴

低渗性脱水——轻度口渴

6、急性坏死性肠炎

　　　　大便初为蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便，腥臭，

诊断：X线—小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。

7、酸中毒的判定 CO2CP（二氧化碳结合力）

CO2CP小于18 mmol/L为酸中毒

　　　　﹤9mmol/L 重度

9~13mmol/L 中度

　　　13~18mmol/L 轻度

　　　　　　　　11 呼吸系统疾病

引起急性上呼吸道感染——90％以上是病毒

病毒性肺炎：合胞病毒居首位

　　　　　　呼吸道合胞病毒肺炎

症状：发热，咳嗽，喘憋，呼吸困难，

三凹征、鼻翼扇动，

呼气性喘鸣音，肺底部细湿啰音。

最易出现的并发症——心衰

早期快速的病原学检查——免疫荧光法

　　　　　　　　　　支气管肺炎

　　婴幼儿最常见的肺炎

　　重症往往出现混合性酸中毒

临床表现

　　一般表现：发热，咳嗽，气促，

　　　　　　　鼻翼扇动，重者点头式呼吸，三凹征，

　　　　　　　中、细湿啰音，肺部固定中、小水泡音

　　合并心衰：①心率突然﹥180次/分

　　 ②呼吸突然加快﹥60次/分

③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白，指甲微血管充盈时间延长

④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张

⑤肝迅速增大

⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿

心衰的急救措施——立即静脉给予毒毛花苷K制剂

　　支气管肺炎合并呼吸性酸中毒原因——二氧化碳潴留

　　 诱发心衰原因——肺动脉高压，中毒性心肌炎

确诊 最重要体征——双肺闻及细水泡音

治疗 氧疗：鼻前庭导管 氧流量0.5~1L /分

　　 氧浓度﹤40％

　　 缺氧明显——面罩给氧 氧流量2~4L/分

　　 氧浓度 50~60％

　　 肾上腺皮质激素（地塞米松常用）

小儿肺活量：50~70ml/kg

急性支气管炎的主要症状——咳嗽

6月内婴儿无热性支气管肺炎考虑——衣原体肺炎

小儿支气管肺炎脓胸的病原菌——葡萄球菌

疱疹性咽峡炎——柯萨奇病毒A组

小儿重症肺炎腹胀明显，肠鸣音消失——中毒性肠麻痹

　　　　　　　　支原体肺炎

刺激性干咳为突出表现，酷似百日咳样咳嗽，热型不定，

确诊——冷凝集试验

治疗——首选红霉素

支原体＋心衰：立即静脉给予毒毛花苷K制剂

停用抗生素时间：体温正常后5~7天

X线：特征性改变——肺门阴影增浓

　　　特点——肺下部呈云雾状浸润影，有游走性。

　　　　　　金黄色葡萄球菌肺炎

临床表现：起病急，全身中毒症状重

呈驰张热，

有猩红热或荨麻疹样皮疹

X线：易发生脓胸、脓气胸、肺大泡、多发性脓肿

易变性

合并脓胸——叩诊浊音

合并脓气胸——浊音和鼓音

　治疗：首选——耐青霉素酶青霉素

合并脓胸——首选胸腔闭式引流

腺病毒肺炎

特点——稽留高热

最易出现并发症——心力衰竭

X线早于体征，大小不等的片状阴影或融合成大病灶

急性毛细支气管肺炎

突出特点——突发喘憋、呼吸困难

临床表现：咳嗽，喘，

两肺闻及广泛哮鸣音

治疗：加用肾上腺皮质激素对缓解喘憋效果好。

12 循环系统疾病

1、胎儿血液循环

含氧量最高的部位——脐静脉

动脉导管解剖上完全闭合——1岁以内

卵圆孔解剖上闭合——生后5~7个月

出生后肺循环压力降低，体循环压力升高，流经动脉导管的血液逐渐减少，最后停止，形成功能上关闭。

2、小儿血压计算

　　　收缩压＝（年龄×2）＋80（mmHg）

　　　舒张压＝2/3收缩压

收缩压高于或低于此标准20mmHg考虑为高血压或低血压。

　　一般收缩压低于75~80mmHg为低血压，年龄越小血压越低。

　　正常情况下，下肢血压比上肢血压高20mmHg。

3、生理性杂音 位于心尖区或肺动脉瓣区

性质柔和，一般为Ⅰ~Ⅱ级

杂音局限，不传导；时间较短，无震颤

卧位比坐位清楚

4、先心病

　左向右分流型（潜在青紫型） 房间隔缺损、室间隔缺损、

　　　　　　　　　　　　　　　动脉导管未闭

右向左分流型 （青紫型） 法洛四联症、大动脉转位

房间隔缺损

　　　根据解剖部位可分为卵圆孔未闭、第一孔（原发孔）和第二孔(继发孔)未闭，临床以第二孔未闭型最常见。

　　　右心房接受上下腔静脉回流的血，又接受左心房分流的血，导致右心房、右心室舒张期负荷过重，因而使右心房及右心室增大

，肺循环血量增多，而左心室、主动脉及体循环血量则减少。当右心房的压力超过左心房时，血自右向左分流出现青紫（艾森曼格综

合 征）。

临床表现

　　　胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性

（是右心室排出血量增多，引起右室流出道即肺动脉瓣相对狭窄所致）

固定分裂

X 线 ——肺门舞蹈

心导管——右心房血氧含量高于上下腔静脉

心电图：电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞

并发症 感染性动脉炎、充血性心力衰竭、

　　　　　心内膜炎等是常见的并发症。

室间隔缺损

最常见的先心病类型

低位室间隔缺损：位于室间隔肌部

高位室间隔缺损：室间隔膜部，缺损较大。

室间隔缺损引起负荷增加的部位：左 、右心室，左心房。

其中左心室负荷增加最先。

临床表现

反复呼吸道感染

胸骨左缘3~4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣第二音稍增强。

　　声音嘶哑（扩大的肺动脉压迫喉返神经所致）

　　杂音最响处可触及震颤

X线——肺门血管增粗，肺野充血

心导管——右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房

并发症：同房间隔缺损。

动脉导管未闭

血液分流方向 主动脉→肺动脉

临床表现

胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期和舒张期，于收缩末最响。

水冲脉、股动脉枪击音

杵状指、下半身青紫（肺动脉高压时，血自肺动脉→主动脉所致）

X线——主动脉弓增大

心导管——肺动脉血氧含量高于右心房

补充：动脉导管未闭，在婴儿期、肺动脉高压、合并心衰时，只能听到收缩期杂音，即胸骨左缘第2肋间收缩期杂音。

差异性青紫见于——动脉导管未闭合并肺动脉高压

法洛四联症

法洛四联症——右室流出道梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚

临床表现

　　青紫：最早出现的症状，主要表现，常见于唇、指甲、球结膜。

　　 出现的早晚和轻重取决于肺动脉狭窄的程度。

蹲踞：原因①下蹲时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻心

脏负荷

②因下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，缺氧症状暂时性缓解。

杵状指

阵发性呼吸困难或晕厥 常在用力吃奶或剧哭时出现。

体征 胸骨左缘2~4肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音

X线 ——肺有缺血性改变

并发症 脑血栓、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、脑缺氧发作。

　　大动脉错位

生后明显青紫

心脏扩大无明显杂音

13 泌尿系统疾病

1、急性肾小球肾炎 水肿、血尿、少尿、高血压

致病菌 A组β溶血性链球菌

前驱症状 发病前1~3周多有呼吸道或皮肤感染

临床表现 水肿：晨起眼睑水肿逐渐蔓延全身，非凹陷性水肿

肉眼或镜下血尿

蛋白尿

高血压

少尿

高血压脑病 病程早期出现抽搐、惊厥

　　　　　　　　　　　治疗：降压——硝普钠

　　　　　　　　　　 惊厥——安定、

病理变化 弥漫性渗出性增生性肾小球肾炎

诊断

鉴别诊断 慢性肾炎急性发作、急进性肾炎

治疗 休息 卧床至血肿消退、肉眼血尿消失、血压正常下床

　　　　　　　　血沉正常——可上学

尿沉渣细胞绝对计数正常——可正常活动

　　　　　饮食：限盐——每日供盐60mg/kg

　　　　　抗感染 ：青霉素10~14天

对症治疗：利尿、降血压

急性肾炎小儿恢复上学的指标——血沉正常

2、肾病综合征 （3高1低）

　　临床特点 大量蛋白尿 尿蛋白大于3.5g每天（最主要）

　　 低白蛋白血症 血浆白蛋白﹤30g/L

高脂血症

明显水肿 眼睑开始，下行性，蔓延至双腿，凹陷性水肿，可伴腹水或胸水

以大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件

　　并发症：感染、电解质紊乱、血管栓塞、低血容量休克、

　　　　　　急性肾衰竭、肾上腺危象

　　分 型 尿检查红细胞超过10个/高倍镜视野

　　 反复出现高血压

　　 持续性氮质血症

　　 血总补体或C3反复降低

　　 肾炎性肾病综合征——具备以上四项之一或多项

　　 单纯性肾病综合征——不具备以上条件，多见于2~7岁

　　 肾炎性肾病不同于单纯性肾病：血尿、高血压

　　 单纯性肾病：选择性蛋白尿。病理类型：微小病变型。

　　治疗 激素治疗 泼尼松中、长程疗法（强的松首选）

　　　　　激素治疗4周无效——激素＋免疫抑制剂。

激素疗效的判定

　　　激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消失

　　 激素部分敏感：治疗后8周，水肿消退，尿蛋白仍＋或＋＋

　　 激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍＋＋以上

激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解，并重复2~3次

复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥＋＋为复发；

　　　　　　　　如在激素用药过程中出现上述变化为反复

　　　频复发和频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次

3、病毒性肾炎

以血尿为主，

C3不降低，ASO（抗链霉素O）不增高，

预后好。

14 小儿造血系统疾病

1、造血特点

胚胎期造血：首先在卵黄囊→肝→骨髓

出生2~5周后骨髓成为唯一的造血场所。

出生后造血：出要是骨髓造血。

1周岁内所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血。

骨髓外造血：肝、脾和淋巴结肿大

血象特点：占优势细胞

中性粒细胞 4~6天 淋巴细胞 4~6岁 中性粒细胞

＝ ＝

2、生理性贫血 生后2~3个月时，红细胞数降至3.0×1012/L，血红蛋白降至100g/L，出现轻度贫血，称生理性贫血。呈自限性过程

，3个月后，红细胞生成素增加，红细胞和血红蛋白又缓慢增加。

3、小儿贫血指标 新生儿 Hb﹤145g/L

1-4个月 Hb﹤90g/L

4~6个月 Hb﹤100g/L

贫血分度 正常下限~90 g/L为轻度 90~60 g/L为中度

60~30g/L为重度 ﹤30 g/L为极重度

4、缺铁性贫血

病因：6个月以后婴儿单纯母乳喂养易发生——铁摄入量不足

4个月内很少发病——从母体获得足够的贮存铁

临床表现 皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床最明显。乏力，头晕、眼前发黑，耳鸣。

　　　　　　髓外造血表现：肝、脾肿大

　　　　　　异食癖，如喜食泥土、墙皮、煤渣

　　　　　　精神不集中，记忆力减退，智力低于同龄儿

　　　　　　反甲

实验室检查 呈小细胞低色素性贫血

血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，

血清铁蛋白↓，红细胞游离原卟啉↑，血清铁↓

　　　注：血清铁蛋白（SF）：反应体内贮铁情况。

游离原卟啉正常与铁结合，缺铁时游离原卟啉升高，

由于铁缺乏，故总铁结合力↑，转铁蛋白饱和度↓

诊断 早期诊断缺铁性贫血最灵敏指标——血清铁蛋白降低

铁剂治疗有效——有助于确诊

预防 早产儿、低体重儿自2月左右给予铁剂预防

治疗 原则：去除病因（根治关键），给予铁剂。

铁剂治疗：铁剂用量按元素铁计算

每次1~2mg/kg，每日2~3次

两餐间服用硫酸亚铁＋维生素C（促进铁吸收）

（减少胃黏膜侵害，又利于吸收）

输血——用于重度贫血，伴有感染

输血量：每次5~10ml/kg

　　铁剂疗效判定：给予铁剂后如有效，

　　　　　　　　 2~3天后网织红细胞升高，

　　　　　　　　　5~7天达高峰，

　　　　　　　　　2~3周后下降至正常。

　　　　　　　　　治疗约2周后，血红蛋白增加，临床症状好转。

铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药。

5、巨幼细胞贫血

病因 羊奶喂养、慢性腹泻、肝脏疾病、长期服用抗癫痫药

　　　（羊乳中叶酸含量低）

临床表现 虚胖、毛发稀疏发黄、皮肤散在出血点

　　　　　　面色发黄、乏力、烦躁不安，易怒，

肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、巴宾斯基征阳性。

　　 食欲不振、腹泻、呕吐、舌炎

　　实验室检查 中性粒细胞变大，分叶过多现象

　　 血涂片：嗜多色性和嗜碱色性点彩红细胞易见。

　　诊断依据 维生素B12缺乏性：血清维生素B12含量降低

　　 叶酸缺乏性：血清叶酸含量降低

　　确诊——骨髓穿刺

　　　治疗 （出现精神症状主要是由于缺乏维生素B12）

　　 出现精神、神经症状——维生素B12＋镇静剂

　　 无神经系统症状——叶酸

　　维生素B12治疗2~4天后精神症状好转，网织红细胞增加，6~7天达高峰，2周降至正常。

　　停药指征——临床症状明显好转，血象恢复正常。

补充：巨幼细胞贫血对治疗最早出现反应——骨髓中巨幼红细胞恢复正常

维生素B12缺乏性 治疗反应恢复最慢——精神神经症状

6、新生儿 血红蛋白 150~220g/L

白细胞 10~15×109/L

7、重度缺铁性贫血典型血象：红细胞↓ ﹤血红蛋白↓↓

巨幼细胞贫血 红细胞↓↓﹥血红蛋白↓

15 神经系统疾病

　　　　　　　　　　　化脓性脑膜炎

病因：G–细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌、B组β溶血性链球菌

主要经呼吸道分泌物或飞沫传播

新生儿——大肠杆菌

婴幼儿——肺炎双球菌、流感嗜血杆菌

临床表现 突起高热，易激惹、不安、双眼凝视（小儿）

头痛、喷射性呕吐，前囟饱满，颅缝增宽

惊厥发作、巴氏征、克氏征阳性

最常见的为颈项强直，神经系统检查有异常

脑脊液改变 外观混浊，甚至呈脓样。

压力明显增高

白细胞显著↑，以中性粒细胞为主

糖显著↓，﹤1.1mmol/L

蛋白含量显著增高，常﹥1000mg/L

鉴别诊断 病毒性脑膜炎 糖、氯化物、蛋白多正常。

结核性脑膜炎 糖和氯化物同时降低，毛玻璃样外观

并发症 1、并发硬脑膜下积液

　　　　　　　　　　 肺炎双球菌、流感嗜血杆菌 婴儿多见

特点：①长期发热，体温不退或热退数日后又上升

②进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大

③症状好转后又出现惊厥、呕吐、意识障碍

　　　　　 检查——颅骨透照检查

　 治疗——硬膜下穿刺放液

　　　　2、并发脑积水

　　　　　　　　　由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致

特点：停药后头围增大，前囟隆起，叩诊头部呈破壶音，两眼向下看似落日。

　治疗 易透过血脑屏障——氯霉素最好（副作用：骨髓抑制）

　 大肠杆菌脑膜炎——氨苄青霉素＋庆大霉素

　 肺炎球菌脑膜炎——首选青霉素

　 原因不明的化脓性脑膜炎——首选头孢菌素

16 内分泌疾病

　　　　　　　　　　　　先天性甲低

　　　多见于过期产儿，大多生后3~6个月时出现症状

临床表现 ㈠新生儿期症状

　　　　　　　生理性黄疸延长达2周以上

出生后即腹胀、便秘

　　　　　　　多睡，对外界反应迟钝，哭声低，声音嘶哑

　　　　　　　体温低，末梢循环差

　　　㈡典型症状

面部黏液水肿，

　　　　眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外，

　　　　腹部膨隆，常有脐疝

　　　　身材矮小，躯干长而四肢短小

检查 T3、T4、TSH

新生儿筛查

　　出生后2~3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度

　　　结果大于20mU/L ，再检测血清T4和TSH以确诊。

治疗 甲状腺素终生治疗

治疗开始越早越好，6个月以下婴儿：

初始剂量：5~10mg/d

维持剂量：15~30mg/d

　　　　　　 维持量个体差异较大