胃肠息肉(肿物),我有九种方法可以做掉它!
消化内科医生是如何在内镜下把这些可恶的息肉及肿物端掉的。
来源丨医学界消化频道
作者丨中山大学附属东华医院消化内科 叶火旺
NO.1 活检钳钳除术（难度系数：☆）
步骤：发现息肉→活检钳夹住息肉→提拉活检钳钳除息肉→必要时处理创面
备注：①适用于较小的息肉（＜5 mm）；创面小，出血少，安全；
②钳除时根据息肉的大小来确定钳除的深度和宽度，尽可能一次性钳除，不宜过深、过浅或用力过猛，否则可能导致出血不止、穿孔或复发。
1.发现息肉；2.活检钳夹住息肉；3.钳除息肉
NO.2 氩气喷凝术（APC术，难度系数：☆☆）
步骤：发现息肉→氩离子凝固导管对准息肉→喷凝息肉→处理创面
备注：①适用于较小的息肉（＜5 mm），创面小，出血少，安全；
②手术时患者不能佩戴金属饰件（耳环、手镯、项链等）；
③氩气喷凝时，氩气笔头端不应用力直接抵住息肉，最好应距离息肉表面3-5 mm，每次烧灼时间1-3s；氩气笔头端也应距离内镜头端一定距离，以免氩气喷凝时损伤内镜。
1.发现息肉；2.氩气喷凝
NO.3 热活检钳电凝钳除术（难度系数：☆☆）
步骤：发现息肉→热活检钳夹住息肉→电凝钳除→处理创面
备注：①适用于较小的息肉（＜5mm），息肉切除较彻底，出血少；
②手术时患者不能佩戴金属饰件；
③操作时注意将息肉提拉离开胃、肠壁，并注意充气避免触及周围组织，电凝烧灼时短时间间断烧灼，避免热效应持续作用引起透壁损伤致迟发性穿孔；
④术后创面较大时需钛夹夹闭，预防穿孔。
1.发现息肉；2.热活检钳夹住息肉；3.钳除息肉
NO.4 圈套器高频电切术（难度系数：☆☆）
步骤：发现带蒂息肉→圈套器套扎息肉基底部→电凝切除→处理创面
备注：①圈套器电凝切除一般适用于有蒂的息肉；
②手术时患者不能佩戴金属饰件；
③对于直径2cm左右或以上的大息肉，蒂部常有较粗大的滋养血管，应先用尼龙绳套扎或钛夹夹住息肉根部，若结扎或钳夹有效，息肉瘤体逐渐变紫，然后进行圈套器在尼龙绳或钛夹上方0.5cm处套住息肉，进行高频电切；圈套器亦不能碰触到钛夹的尾端，以免透过钛夹导电，引起穿孔；
④圈套器套住息肉时不能一下子收得太紧，以免造成机械性切割，导致出血。
1.发现息肉；2.圈套器套扎息肉
3.电凝切除息肉；4.钛夹夹闭创面
NO.5 内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR；难度系数：☆☆☆）
步骤：发现息肉→用注射针于息肉基底部注射生理盐水→抬起征阳性→以圈套器套扎息肉基底部→电凝切除→处理创面
备注：①适用于较大的无蒂息肉或局部癌变息肉，侧向发育型肿瘤，癌前病变（如重度不典型增生），消化道早期癌（尤其是黏膜内癌）；大于2.5 cm的无蒂息肉；
②手术时患者不能佩戴金属饰件；
③注射盐水要够量，使黏膜层与固有肌层分开，以免电切时损伤固有肌层造成出血或穿孔；
④对于大于2.5 cm的病灶采用分片切除（endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR）更安全；对于较大的息肉采用凝、切交替进行切除更安全。
1.发现息肉；2.于息肉基底部注射，抬起征阳性；3.圈套器套扎息肉基底部
4.息肉切除术后；5.钛夹夹闭创面
NO.6 内镜下剥离结扎术（难度系数：☆☆☆）
步骤：发现隆起性病变→超声内镜提示肿物起源于黏膜下层或固有层→以切开刀切开肿物表面黏膜后暴露瘤体→透明帽辅助尼龙绳于瘤体根部结扎→活检钳于瘤体表面钳取组织送检
备注：①适用于起源于黏膜下层或固有肌层的肿瘤；
②操作相对简单，不能开展ESD、STER、EFR的单位可行使用该法治疗上述肿瘤；出血、穿孔少，老年人、凝血功能不全、需一次处理多个黏膜下层或固有肌层肿物、肿物位于小肠者可选用该法；费用少，经济困难者可选用该法；
③尼龙绳结扎时需收紧尼龙绳，1条尼龙绳效果不佳时，可使用2-3条；
④取活检时可用切开到剖开瘤体，再用活检钳钳取组织送检；
⑤缺点是没有完全套扎住瘤体或尼龙绳未彻底收紧，可能导致肿瘤复发。
1.发现肿物；2.超声内镜提示肿物起源于黏膜下层
3.切开肿物表面，暴露瘤体；4.尼龙绳结扎肿物根部
NO.7 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD；难度系数：☆☆☆☆）
步骤：发现隆起性病变→超声内镜明确肿物起源于黏膜层或黏膜下层浅层→用钩刀沿病变边缘做标记→生理盐水+亚甲蓝混合液行黏膜下注射→抬起征阳性→钩刀在标记点外切开黏膜，并行黏膜下分离→创面有血管或渗血时用热活检钳电凝止血→圈套器套扎肿物→电凝切除→处理创面
备注：①适用于黏膜下隆起性病变（包括早期癌），一般要求病灶小于3cm，但随着内镜技术的发作，3cm已不是一个严格的限制；
②可取得完整标本，有利于病理医师对病变是否完全切除，局部淋巴结或淋巴管是否转移进行评价；
③胃内治疗后最好应留置胃管，持续胃肠减压；
④术后使用抗生素预防感染；
⑤技术要求高，应由内镜治疗经验丰富的高级职称医师开展；
⑥手术时患者不能佩戴金属饰件。
1.发现肿物；2.肿物起源于黏膜下层；3.用钩刀沿着肿物边缘做标记
4.亚甲蓝盐水黏膜下注射，抬起征阳性；5.钩刀在标记点外切开黏膜，并行黏膜下分离；6.肿物完全剥离术后
NO.8 内镜下肿物全层切除术（endoscopic full-thick-ness resection, EFR；难度系数：☆☆☆☆）
步骤：发现隆起性病变→超声内镜明确肿物起源于固有肌层→以HOOK刀切开表面黏膜后见瘤体暴露→予以尼龙绳在根部结扎1环后圈套器全层切除→残端见胃壁穿孔→予以尼龙绳辅助金属夹行荷包缝合
备注：①适用于肿物起源于固有肌层，尤其是起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的肿物；
②既能完整切除肿瘤，提供完整的病理信息，又能避免外科手术治疗，具有创伤小、恢复快、医疗费用低、住院时间短的优点；
③胃内治疗后最好应留置胃管，持续胃肠减压；
④术后使用抗生素预防感染；
⑤技术要求高，应由内镜治疗经验丰富的高级职称医师开展；
⑥手术时患者不能佩戴金属饰件。
1.发现肿物；2.超声内镜提示肿物起源于固有肌层；3.切开黏膜，暴露瘤体
4.尼龙绳于根部套扎肿物；5.圈套器电凝切除；6.肿物切除术后，见胃壁穿孔
7.荷包缝合关闭穿孔
NO.9 内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection, STER；难度系数：☆☆☆☆）
步骤：发现食管肿瘤→超声胃镜检查提示肿瘤起源于黏膜肌层/黏膜下层/固有肌层→距肿物近口侧直线距离5cm处开始进行黏膜下注射→勾刀切开黏膜，海博刀逐步分离黏膜下层及肌层，于黏膜下层及肌层之间形成一纵行隧道→分离直至跨过瘤体1-2cm，显露肿瘤→圈套器辅助切除瘤体，必要时创面电凝止血→钛夹夹闭隧道开口
特点 ：①适用于食管中下段及胃的黏膜下良性肿瘤（一般肿瘤直径要求＜3cm）；
②既能完整切除肿瘤，提供完整的病理信息，又能避免外科手术治疗，具有创伤小、恢复快、医疗费用低、住院时间短的优点；
③可大大降低食管瘘及胸腹腔感染的几率；
④留置胃管，持续胃肠减压；
⑤术后应使用抗生素预防感染；
⑥技术要求高，应由内镜治疗经验丰富的高级职称医师开展；
⑦手术时患者不能佩戴金属饰件。
1.发现肿物；2.超声内镜提示固有肌层起源；3.黏膜下注射亚甲蓝盐水
4.分离黏膜下层和肌层（打隧道）；5.显露瘤体；6.切除瘤体送检
7.钛夹夹闭隧道开口
