【专家说】腹膜后平滑肌肿瘤的病因和病理分析

作者：罗成华

平滑肌肿瘤指发生于机体任何部位、来自于间叶组织的、具有完全平滑肌分化特征的肿瘤，多见于胃肠道及子宫，包括良性的平滑肌瘤（leiomyomas）及恶性的平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）。还有一类具有不完全平滑肌分化且伴有神经、自主神经/节细胞性、甚至混合性分化特征的肿瘤称为上皮样平滑肌瘤，绝大多数见于胃肠道，现把发生于胃肠道的上皮样平滑肌瘤称为胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST）。

软组织平滑肌肿瘤多见于皮肤和皮下组织，少数发生于四肢深部组织、腹膜后、纵隔等。平滑肌瘤多位于软组织表浅部位，而平滑肌肉瘤好发于软组织深部。

目前按发病部位不同将软组织平滑肌肉瘤分为三类：

（1）深部软组织平滑肌肉瘤：此类型最常见，只要发生于后腹膜，其次是网膜和肠系膜，较少发生于四肢深部。

（2）血管源性平滑肌肉瘤：罕见，通常起源于大及中等静脉，多发生于下腔静脉和下肢深静脉。

（3）皮肤及皮下组织平滑肌肉瘤：多发生于四肢，此类型预后最好。

起源于腹膜后者则平滑肌肉瘤多见，占腹膜后平滑肌肿瘤的80%~90%，占机体软组织平滑肌肉瘤的一半左右，大约2/3的腹膜后平滑肌肉瘤和3/4的腔静脉平滑肌肉瘤发生于女性。

首例下腔静脉平滑肌肉瘤由Perl于1871年报道，死后检查确定诊断。原发性腹膜后平滑肌肉瘤的绝对发病率低，占原发性腹膜后肿瘤的第二位，低于腹膜后脂肪肉瘤。

文献报道，至今仅有200余例下腔静脉平滑肌肉瘤统计。由于平滑肌肉瘤在腹膜后发生率高，且治疗处理复杂，所以这里主要讨论腹膜后平滑肌肉瘤。本文所讨论的腹膜后平滑肌肉瘤，实际上包括上述起源于腹膜后软组织及腹膜后血管的平滑肌肉瘤。

一、病因

关于起因，有研究发现器官移植后发生的平滑肌肿瘤中含有 EBV（Epstein-Barr Virus），表明该病毒在平滑肌肿瘤发生上起重要作用。放射线亦可能起一定作用，精原细胞瘤放疗后可发生腹膜后平滑肌肉瘤，此类肿瘤多起源于腹主动脉旁。平滑肌肉瘤尚与绒毛膜促性腺激素（b-HCG）的作用有关。

尚有人在实验条件下用亚硫酸镍诱发出平滑肌肿瘤。细胞遗传学分析发现腹膜后平滑肌肉瘤存在细胞核异常，这种异常改变随时间而逐渐加剧，未见到特异核型改变，染色体畸变可表现为近二倍体（低或高二倍体）型、多倍体、双峰型.总结相关文献报道，此类肿瘤较常见的结构重排分别发生在1p36、1p32、1p13、1q32、7p11、1p21、7q32、10q22、13q14及14p11位置，数量改变多见于4、9、14、15、16、18、21及 22号染色体反复丢失。总体而言，腹膜后平滑肌肿瘤病因尚不甚清楚。

二、病理

腹膜后平滑肌瘤包膜完整，灰白色，粘液样变明显时可呈胶状外观。镜下表现为规则排列的交织状嗜酸性细胞束，具有异型性及核分裂相均不明显的钝头细胞核。有时可见核呈栅状排列，核旁有空泡。一些平滑肌瘤细胞间可聚积大量粘液样物质，少数情况下尚可出现胞浆“清洁细胞变”。巨大平滑肌瘤常有退行性改变。发生于腹膜后的平滑肌瘤，核分裂数1-4/10HPF，特别是瘤体大、坏死、核异型者考虑为潜在恶性，5/10HPE应考虑是恶性平滑肌肉瘤。

腹膜后平滑肌肉瘤可发生于腹、盆腔腹膜后任何部位，起源于腹膜后平滑肌组织，包括血管、精索、胚胎中肾及副中肾管残余。来自于下腔静脉壁平滑肌细胞（IVC）的平滑肌肉瘤，为腹膜后血管最常见的肿瘤。

临床上经常难以确定肿瘤的实际起源，因起源于IVC及腹膜后其它结构的平滑肌者常有重叠，起源于腹膜后软组织平滑肌者常侵犯静脉结构，包括IVC，起源于IVC者尚可因症状出现早而被早期发现并确定其起源，但腹膜后其它血管来源的平滑肌肉瘤多发现较晚而难以判断其来源于血管，而且血管起源者并非经常见到明确的外膜。

所以，要准确统计腹膜后血管源性肿瘤的发病率，临床上颇为困难。有作者指出，下腔静脉平滑肌肉瘤常借蒂与下腔静脉紧密相连。

若以血管为中心，腹膜后平滑肌肉瘤在病理上表现为三种生长方式：

(1)完全血管外生长（腔外型），占62%；

(2)完全血管内生长腔内型），占5%；

(3)腔内及腔外混合型，占33%。大的腹膜后腔可使肿瘤沿组织间隙长得很大而无明显阻力，引起周围脏器推移甚至浸润，除下腔静脉外，尚可侵犯卵巢、肾、胰、脊柱等器官结构。

腹膜后平滑肌肉瘤主要经血行转移，其转移率较胃肠道平滑肌肉瘤高，最常转移部位为肝、肺，其它部位包括皮肤、软组织、骨及脑。

少数情况下这类肿瘤可累及区域淋巴结。亦有发生胃转移者，侵犯胃壁向腔内生长。腹膜后平滑肌肉瘤大体上通常为灰白色鱼肉状外观，伴灶性出血及坏死有时有钙化。切面有时似腹膜后平滑肌瘤而呈灰白色车轮状外观，有时囊性变明显，大体上易误认为囊性神经鞘瘤。瘤体常分叶，被外层瘤细胞形成的假包膜所包裹。

镜下典型细胞形态为细长形，在苏木素-依红染色切片中胞浆丰富，从浅红至深红，核通常居中，钝头或“烟卷”状。分化好的细胞显示出众多深红、沿细胞纵行排列的肌纤维，肿瘤细胞间可出现纤细硬蛋白网。分化差之细胞纵行纹理少，排列紊乱，细胞中核大，染色质丰富不居中，常见多核巨细胞。一些细胞中核一端可见空泡，使核呈戒指状外形。一些肿瘤中由于肌纤维物质聚积，在胞浆中出现“聚积块”。

通常，大部分腹膜后平滑肌肉瘤细胞为中等度分化，边界清楚，由细长细胞或轻微梭形细胞组成，排列成不同大小的束状，常见局灶性玻璃样变。分裂指数变化很大，80%腹膜后平滑肌肉瘤每10个高倍视野平均5个以上分裂像，尚有一小部分平滑肌肉瘤为退行性变肿瘤，表面上类似恶性纤维组织细胞瘤。超微结构上平滑肌肉瘤具有许多正常平滑肌细胞特征，但总的来说其分化不充分。

分化型平滑肌肉瘤具有深裂痕核及众多排列好的、细的(60-80A)肌丝，占据大部分细胞，上有致密小体。易见到吞饮泡及细胞间连接，基底板分布整个细胞膜。分化差之肿瘤显示肌丝丢失，呈粗糙胞浆内网及游离核糖体，胞饮小泡及细胞间连接少，基底板不完全或缺乏，诊断时需结合光镜。免疫组化上肌抗原有时对诊断有帮助，检查Desmin，Actin 可能有意义。

根据病理特征不同，可分如下几类：

（1）表皮样平滑肌肉瘤：平滑肌肉瘤可发生上皮样变，细胞变成圆形，胞浆常伴有“空泡”或“清洁细胞”改变。主要或全部含表皮样平滑肌细胞的肿瘤称为平滑肌母细胞瘤。

（2）粘液样平滑肌肉瘤：平滑肌肉瘤内可发生粘液样变，有时程度较深，以致大体呈胶状，梭形平滑肌细胞被透明质酸池隔开。切片上其束类似软骨肉瘤的索带。和传统平滑肌肉瘤相比这种肿瘤细胞少，故高倍镜下分裂指数低，出现良性假象。这类肿瘤需全部考虑为恶性。很可能术中胶状基质残留是局部复发的原因。

（3）颗粒状细胞平滑肌肉瘤：有很少一部分平滑肌肉瘤为含颗粒状嗜酸胞浆的细胞，与之对应的改变是出现众多 PAS- 阳性耐淀粉酶颗粒，超微结构下似颗粒细胞瘤所见的巨噬体。 

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