腔内血管外科八卦史(记住,我是1)
今天是腔内手术日，一位下肢动脉粥样硬化闭塞症病人由平车推入手术室并移到手术台，躺平，脱裤子，腹股沟区消毒，铺巾，腹股沟韧带以远股总动脉搏动处利多卡因局部麻醉，取5F穿刺鞘套装，21G穿刺针穿刺股总动脉，置入短的泥鳅导丝，跟进导管鞘，退出导丝和扩张器，鞘内注射普通肝素，然后在X线机器下对病变动脉造影（上述穿刺技术称之为Seldinger穿刺术），明确病变部位、范围及程度，导丝导管通过动脉闭塞部位，球囊扩张和支架植入，穿刺点缝合器关闭，穿刺点压迫，患者送回病房。手术过程顺利，一气呵成，心里满满的正能量和自豪感，手术时间也就1节课的功夫。谁承想这节课科学家们和白衣天使们花了一个甲子的光阴。咱们今天一起走走这一段历史，以消磨消磨如厕的美好时光。
史上第一张X射线片，真的是史上第一张啦（图1）。当今社会流行坑爹坑干爹，120年以前流行坑媳妇。话说1895年12月22日晚上，德国物理学家伦琴（Roentgen ）工作状态就如同现在的硕士博士研究生，很晚都还泡在实验室，他老婆不高兴了，还以为这小子在外面采编花边新闻呢，直奔实验室找他理论去了，然后坑媳妇的事就发生了。伦琴直接拿他老婆当小白鼠用，让老婆手捧着胶片并给阴极射线管通了电，等胶片冲印出来一看，居然出现了他老婆的魔爪和结婚戒指，因此，史上第一张蓄意的X射线片诞生了（这时候是不是应该有掌声啊），为什么叫第一张蓄意的？因为第一张无意的X射线片是Roentgen自己的魔爪。见图1，这就是史上第一张X射线片？当然不是，这是我的手！史上第一张X射线片诞生以后，影像学有了一个快速发展快速发展快速发展的历程，重要的事应该重复三遍。
“大师大师，为什么叫X射线啊？”隐约看到大师的脸色瞬间变得难堪起来。“你为什么设未知数为X啊！因为老子不知道这射线是个什么鬼从哪里来，所以叫X射线，老子也可以叫他鬼射线，只要老子高兴！”大师都是这脾气啦。
1901，大师获得诺贝尔生理学和医学奖。
图一：冒充史上第一张X射线片
史上第一张动脉造影片，又是史上首次，这些历史真值得铭记。动脉造影被James S. T. Yao誉为血管与腔内血管外科的奠基石。Barney Brooks于1924年3月29日在JAMA（The Journal of American Medical Association）杂志上发表的论文“Intra-arterial injection of Sodium Iodid: preliminary report”中报道了三例动脉造影的病例。其实X线发现以后3年就有学者着手研究血管造影的实验研究，但真正实现了人体活体动脉造影的开拓者当属Brooks教授，因此被认为是开创了血管疾病腔内诊断学的先河。但是那时候动脉造影与现今主流的动脉造影有很大的差异。首先，Brooks操作的动脉造影是于Hunters管部位解剖出股浅动脉在直视下穿刺，并在大腿上段预留止血带，穿刺前先结扎止血带并阻断股浅动脉，因此推注造影剂时动脉内血流是相对缓慢的。其次，当时的造影剂是医生自己配制的，由碘化钠晶体和蒸馏水混合配制，极具刺激性，患者多不能耐受，需要在造影过程中吸入一氧化二氮气体，是什么鬼东西？就是笑气啦，那时候全麻的主要方式之一。最后，动脉造影的目的不同，腔内血管成形术（也就是血管腔内治疗学）那时候还尚未问世，Brooks教授做动脉造影的目的主要是为了给骨科医师确定一下患者是否需要截肢以及截肢平面。嗯，就这样。
史上第一次心脏置管术。医学发展史上每一个进步都充满了血腥和冒险，尤为了不起的是有些进步是奠定在学者自身生命上。德国外科医生（更准确一点是泌尿外科医生）Werner Forssmann就是其中之一。Werner Forssmann在25岁时候毕业于柏林大学医学专业，他原本想做一名内科医生，在申请职位时被拒绝了，勉强做了一名妇产科医生，很快又改行到外科。Werner Forssmann是一个非常喜欢安静的人，喜欢安静的人往往更能听到上帝的声音，因此他有一天突发奇想能不能在心脏内置入一根管子，可以直接注射药物或者测测动脉压力也好啊，因此他把这想法跟他主任说了，主任觉得这也太能扯淡了吧，那时候的观点认为这是一个致命的操作，主任非常珍惜自己的徒弟，对Werner Forssmann更是爱护有加，所以言辞拒绝了他。这个过程就类似于学生跟老板汇报了对课题的想法，老板说滚犊子，能不能靠谱点，然后，然后就没有然后了。好在处女座的Werner Forssmann坚持认为自己的假设可行性极强，处女座嘛，大家都懂得啊，因此有一天说服了一名手术室负责手术器械的护士Gerda Ditzen美女（这名字一定要提一下，连文献上都没有写，我很愤怒）帮他一起完成这个可能载入史册的创举，这美女可能是对Werner Forssmann仰慕已久，居然答应了，但条件是在她身上操作（这还不算真爱？），Werner Forssmann说成交。然后Werner Forssmann将这美女安置在手术台上，而且是绑在手术台上，装模作样的摆体位、消毒、准备器械、局部麻醉，Gerda Ditzen似乎也认为置管到心脏是致命的，静静地等待死亡的那一刻。然而，Werner Forssmann终究没舍得在美女身上操作，而是在自己左侧肘部头静脉置入了一根导尿管，这时候再将Gerda Ditzen松绑，然后两个人一起去找放射科拍片，在去放射科的路上Werner Forssmann又将导尿管推进了60cm，到放射科一拍片，发现导尿管末端已经在右心室了（图2）。这张X片开创了心血管腔内导管诊疗的先河，应该入选CNS和TIME封面，然而，Werner Forssmann却因此被心脏病学界认为是疯子而在求职的时候屡次碰壁，甚至在申请外科医生职位时被主任评价为“你的行为只适合在马戏团工作而不是外科领域”，最后不得已做了一名泌尿外科医生。泌尿外科很好啊，，导致国内泌尿外科界近乎坍塌的地步，也就是说没人了才聘了他。二战期间，Werner Forssmann成了纳碎党成员并随军做了军医，官至少校，不幸被俘直至二战结束。在这期间，Werner Forssmann之前的创举被法国医生André Frédéric Cournand 和美国医生Dickinson W. Richards.做了改进和革新，并于1956年三人分享了诺贝尔生理学和医学奖。这一天，不知道Forssmann有没有想起Gerda Ditzen护士。需要澄清的是Forssmann爱人并不是Gerda Ditzen护士，而是另外一名泌尿外科医生，Elsbet Engel，德国史上第一位女泌尿外科医生。
图二：史上第一张心脏置管（这是真的）
